Modelos de consulta en la psicología de la salud infantil

            En cuanto a los modelos de consulta, aparte de proveer servicio directo a los pacientes, el psicólogo de la salud infantil también atiende el bienestar del niño por medio de servicios de consultoría. El psicólogo atiende no sólo a los padres, pediatras y personal médico, sino a sistemas escolares para problemas de aprendizaje y manejo de niños; asimismo, brinda atención a jóvenes para problemas de rehabilitación, entre otros.

            Se han desarrollado modelos conceptuales de consulta describiendo la relación con los profesionistas al cuidado de la salud infantil. Los básicos son: 1. De funciones independientes, 2. De consultoría psicológica indirecta y 3. De equipo de colaboración.

1.     Modelos de funciones independientes. De acuerdo con éste, el psicólogo actúa como un especialista que emprende independientemente el diagnóstico y/o tratamiento de un paciente remitido por el pediatra u otro especialista. Excepto para intercambios de información antes y después de ser remitido el paciente, el psicólogo y el pediatra no trabajan en conjunto. Este modelo es, quizás, el más indicativo de las relaciones entre todos los profesionales, pero sigue siendo el modelo tradicional de la práctica independiente. En él, el pediatra remite al niño y lo continúa viendo en el tratamiento médico. El psicólogo ve con frecuencia al niño y a su familia y hace lo que es necesario en el campo psicológico.

2.     Modelo de consultoría psicológica indirecta. En este modelo, el pediatra ostenta mayor responsabilidad en el manejo y cuidado del paciente, mientras que el psicólogo provee servicios indirectos a través del médico. Usualmente, el psicólogo tiene poco o nulo contacto con el paciente, pero obtiene información del pediatra. Este modelo implica una mayor colaboración que el primero y es más común en centros médicos públicos que en la práctica privada. Los servicios psicológicos pueden efectuarse también a través de contactos telefónicos y programas de educación continua.

3.     Modelo de equipo de colaboración. El tercer modelo es de verdadera colaboración, en donde pediatra, especialistas y psicólogos atienden juntos al paciente y comparten responsabilidad en las decisiones del tratamiento. Los equipos de tratamiento incluyen a trabajadores sociales, nutriólogos, laboratoristas, médicos, psicólogos expertos en educación, entre otros. Esta aproximación hace posible la contribución de varias disciplinas al conocimiento del cuidado de la salud. Éste es el modelo que puede ser considerado propiamente como un modelo de la psicología de la salud infantil. (Oblitas, L. et al., 2010).

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Antecedentes de la psicología de la salud infantil

            Es importante mencionar que, con frecuencia, se usan términos como psicología clínica infantil, psicología pediátrica y pediatría conductual para hacer referencia a las intervenciones que han venido realizando los psicólogos con pacientes pediátricos (Roa, 1995), no es el propósito de este escrito hacer una diferenciación entre esta terminología; sin embargo debe reconocerse que la PSI tiene sus principales antecedentes en la psicología pediátrica y, en ocasiones, se toman como sinónimos.

            Psicología pediátrica. Según Millon (1982), representa la confluencia de diversas disciplinas interrelacionadas: la psicología clínica en general y la psicología clínica infantil en particular así como la medicina pediátrica. Kagan (1965, citado en Millon, 1982) anuncia el nuevo enlace entre psicología y la pediatría. Dos años más tarde, Wright (1967, citado en Roberts, Meddux, Wurtele y Wright, 1982) acuña el término “psicología pediátrica” y aporta un modelo acerca de las funciones del psicólogo en el ámbito pediátrico. Éstas son:

a)    La delimitación de un grupo de psicólogos pediátricos a través de su organización formal (dentro de la Asociación Psicológica Americana).

b)   Una capacitación más específica para los futuros practicantes.

c)    La construcción de un nuevo cuerpo de conocimientos a través de la investigación aplicada.

            Por otra parte, Wright (1967, op. Cit.) afirmó que “un psicólogo pediátrico es aquel que se encuentra a sí mismo trabajando con niños en ámbitos médicos, los cuales por naturaleza no son psiquiátricos”. Este mismo autor aseveró que “el psicólogo pediátrico es una persona que tiene conocimientos tanto del desarrollo de los niños, como del área clínica infantil”. Later y Salk (1974; citado en Wright y Friedman, 1991) definen al psicólogo pediátrico “como un científico clínico que sirve como consultor en problemas concernientes a las necesidades de salud mental, tal como se presentan en la práctica pediátrica”. La Revista de Psicología Pediátrica (1980) ha definido el contenido de esta área como “los asuntos o problemas de los psicólogos que trabajan en ámbitos interdisciplinarios, tales como hospitales infantiles, clínicas de desarrollo, etcétera”. Tuma (1975) ubica al psicólogo pediátrico como un subespecialista dentro de la psicología clínica infantil; y, mas recientemente, Walker (1979) señala que esta área tiene una orientación menor a la psicología tradicional infantil y, también, que es “una especialidad dentro de la psicología médica que trata con los niños y con sus problemas de desarrollo y conductuales”. (Oblitas, L. et al., 2010).

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La psicología de la salud infantil: una introducción

            En la actualidad, la psicología de la salud (PSI) atiende a poblaciones de todas las edades. Dentro de ésta, surgió la necesidad de crear una nueva área que abordara específicamente el proceso salud-enfermedad en pacientes pediátricos, ya que este tipo de población posee características específicas y necesidades especiales. El modelo de atención al niño fue creado desde la perspectiva de que sólo se le puede dar una atención integral si se le considera un ente biopsicosocial y con características diferentes a los adultos. De esta manera, la psicología de la salud infantil es un amplio campo referido a la práctica, la educación, el entrenamiento y la investigación de las relaciones entre salud psicológica y fisiológica del niño, donde se combinan diversos aspectos y disciplinas con el propósito de prevenir, mantener, restablecer, rehabilitar y cuidar la salud, tanto de los niños como de sus familias. (Oblitas, L. et al., 2010).

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Teoría de la atribución: Ajuste al estrés

            La teoría del desamparo corresponde a la teoría de la atribución, que sostiene que cada individuo tiene un estilo propio de explicar los eventos malos cuando la realidad es ambigua. Ese estilo personal de percibir e interpretar las desdichas o desventuras está determinado por tres tipos de causas: a) estables o inestables; b) globales o específicas; c) internas o externas. Por ejemplo, si fui reprobado en el examen, puedo dar una variedad de razones. Si mis explicaciones son siempre iguales, son estables, por ejemplo, llego a la conclusión de que “yo siempre estoy reprobado en todos los exámenes”. Si se da esa condición de estabilidad (de mis explicaciones para los malos eventos), puedo esperar que se repitan situaciones análogas y mostrar signos de desamparo cuando tenga que presentar un examen, de acuerdo con el ejemplo. Por otra parte, si mi explicación es global más que específica, es decir, si generalizo mi indefensión de un contexto dado a todos los aspectos de mi vida (por ejemplo, “soy un incapaz” o “nunca hago nada bien”), mis expectativas serían que sucedan otras cosas malas en otras áreas (no sólo ser reprobado en los exámenes, sino también perder amigos, dinero, etc.) y sentirme un fracasado o desamparado. Por último, si mi explicación busca razones internas más que externas (“es mi culpa, no del profesor”), probablemente mostraré signos de baja autoestima y tendré mayor tendencia a caer en la depresión.

            En síntesis, quien tiende a explicar los acontecimientos negativos de la vida en forma estable, global e interna, esto es, siempre igual y afectando todo lo que hace y atribuyéndose la culpa de todo, corre alto riesgo de deprimirse ante el infortunio e incrementar sus posibilidades de enfermar y morir. Este estilo explicativo dibujaría el perfil del desesperanzado o pesimista.

            El artículo de Abramson, Seligman y Teasdale (1978) produjo una abundante bibliografía de investigaciones que han intentado probar la teoría de la indefensión y sus correlaciones con la depresión (Crocker, Alloy y Tabachnik, 1988) y otras enfermedades. Contribuyó a descubrir algunas características de los desesperanzados (por ejemplo, desvalorizarse y auto culparse por todo), pero siguió siendo cuestionada por muchos expertos. Por tal motivo, el mismo Abramson con otros colaboradores, 11 años después (Abramson, Metalsky y Alloy, 1989) elaboraron una revisión de la teoría del desamparo, que llamaron “teoría de la depresión desesperanzada”, en la cual postularon la existencia de un subtipo de depresión, la “desesperanzada”, producida por distintos tipos de causas (necesarias, suficientes y contribuyentes), donde incluyeron los altos niveles de estrés, la vulnerabilidad o la tendencia depresógena, el estilo atribucional y otros factores participantes, entre ellos la falta de apoyo social. Los síntomas de la depresión desesperanzada identificados fueron: disminución de la voluntad, tristeza, falta de energía, apatía, trastornos del sueño, dificultades de concentración, ideas negativas e intenciones suicidas. La nueva teoría fue reconocida como promisoria aunque todavía necesitada de más apoyo experimental y evidencias científicas. (Oblitas, L. et al., 2010).

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El “desamparo aprendido” (learned helplessness): Ajuste al estrés

            En cierta ocasión, un joven graduado de la Universidad de Pennsylvania, Martín Seligman, observó el fracaso de un grupo de perros en un estudio de aprendizaje experimental de laboratorio. Normalmente, cuando un animal recibe una descarga eléctrica corre de manera frenética de un lado a otro hasta que, en forma accidental, salta la barrera y escapa de la zona electrificada. En las pruebas siguientes, el perro escapa más rápidamente, hasta que por último, aprende a evitar las descargas, saltando casi en el momento en que aparece la primera señalo o el aviso de que se van a producir los choques. Sin embargo, en el grupo de animales estudiados por Seligman se encontró que éstos exhibían una conducta diferente: no hacían nada para intentar escapar a las descargas. Cuando éstas comenzaron, pronto dejaron de correr y de aullar, y se quedaron sentados o tendidos hasta que cesó la prueba; no cruzaron la barrera para escapar y parecía que aceptaban pasivamente el padecimiento. Seligman descubrió que esos perros habían sido expuestos en experimentos anteriores a golpes eléctricos de los cuales no pudieron escapar. De hecho sacó la conclusión que tales canes habían aprendido que el cese de descargas no dependía de su conducta y que, por lo tanto, nada podían hacer para cambiar la situación. Habían aprendido a ser desvalidos. El hecho remarcable era que esa expectativa negativa de incontrolabilidad seguía actuando aun en aquellas circunstancias en que podrían haberse puesto a salvo huyendo o evitando el campo electrificado.

            De allí surgió la teoría del desamparo aprendido (learned helplessness). Al sistematizarse las observaciones se concluyó que los animales que habían sido colocados en una situación incontrolable, comparado con otros que no habían pasado esa experiencia, “raramente repetían la reacción de escape accidental”, es decir, mostraban un déficit para el aprendizaje de nuevas situaciones (Försterling, 1988) y, además, exhibían un déficit motivacional y emocional, ya que permanecían pasivos, en actitud quejumbrosa, sin hacer esfuerzo para evitar el estímulo aversivo y conservaban una conducta apática, resignada y sumisa. “Cuando yo vi por primera vez la indefensión animal –explicaba Seligman (Trotter, 1987)--, pensé que podría ser un modelo del desamparo humano y que podría ayudarnos a entender el tipo de desamparo que padecen los depresivos”.

            Esta primera formulación de la teoría de la indefensión seduce por su originalidad y por la prolijidad de su explicación, pero es demasiado simple y esquemática para aplicarla al ser humano. “Lo que no se tuvo en cuenta –argumentan Lazarus y Folkman (1986)—es que muchas personas con una historia de experiencias o condicionamientos negativos mantienen su optimismo y confianza mientras que otras, con una historia positiva, se deprimen”. Tampoco aclaraba cuando se produce una depresión crónica o aguda, porque hay una pérdida de autoestima en los depresivos o porque ellos se sienten culpables, aun de cosas que escapan de su control. Estas objeciones llevaron a una revisión profunda de la teoría.

            Después de varios años de investigaciones apareció una reformulación (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978), basada en la teoría cognitiva de la atribución y en el llamado “estilo explicativo” (explanatory style). Podría entendérsela diciendo que hay acontecimientos negativos que son realmente incontrolables (por ejemplo, mi casa se destruyó en un incendio producido por un cortocircuito) y las personas lo explican con base en los hechos. Pero hay muchas otras instancias, cuando la realidad es ambigua o susceptible de varias explicaciones. Así, por ejemplo, si fui reprobado en un examen, ¿fue porque el profesor se ensañó conmigo o la responsabilidad es totalmente mía? (Oblitas, L. et al., 2010).

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