Bulimia Nerviosa: Diagnóstico y Cuadro Clínico (1)

            Existe bulimia nerviosa cuando: 1) los episodios de atracones se producen con relativa frecuencia (una vez a la semana o más) durante al menos 3 meses; 2) después de los atracones se practican conductas compensatorias para evitar el aumento de peso, fundamentalmente mediante la provocación de vómitos y el abuso de laxantes, diuréticos, enemas o eméticos (80% de los casos) y, con menos frecuencia la dieta estricta y el ejercicio extenuante (20 % de los casos); 3) la reducción de peso no es tan grave como en la anorexia nerviosa, y 4) el paciente tiene un miedo patológico a la obesidad, un deseo implacable de delgadez, o ambos, y una parte desproporcionada de la autovaloración depende del peso y la silueta corporal. Al realizar el diagnóstico de la bulimia nerviosa, los médicos deben explorar la posibilidad de que el paciente haya experimentado un ataque previo, breve o prolongado, de anorexia nerviosa, presente en alrededor de la mitad de los individuos con bulimia nerviosa. La aparición de atracones suele preceder a la provocación de vómitos en aproximadamente 1 años.

            Los vómitos son comunes y suelen provocarse introduciendo un dedo en la garganta, aunque algunos pacientes son capaces de vomitar a voluntad. Estos reducen el dolor abdominal y la sensación de estar hinchado, y permiten que los pacientes sigan comiendo sin temor al aumento de peso. El ácido del vómito puede dañar el esmalte dental, un hallazgo habitual en estos pacientes. Con frecuencia aparece tras el episodio la depresión, denominada en ocasiones angustia postatracón. Durante los atracones, los pacientes ingieren alimentos dulces, ricos en calorías y, por lo general, de textura blanda o lisa, como los pasteles y la bollería. Algunos prefieren alimentos voluminosos independientemente de su sabor. La comida se ingiere en secreto y rápidamente, y en ocasiones ni siquiera se mastica. (Kaplan y Sadock, 2015)

Hospital Médica Sur: Puente de Piedra No. 150. Torre I Consultorio 430 4to. Piso Col. Toriello Guerra, Tlalpan. C.P. 14050. México, D.F. Tel. 5524-3051. terapiainfantilyjuvenil.blogspot.mx

¿Qué es la Bulimia Nerviosa? (Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos)

            La bulimia es un trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos y se caracteriza por episodios recurrentes de atracones combinados con conductas de compensación inapropiadas destinadas a evitar el aumento de peso. El malestar físico (p. ej., dolor abdominal o nauseas) dan fin al atracón, que a menudo va seguido por sentimientos de culpa, depresión o disgusto con uno mismo. A diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa, los que presentan bulimia suelen mantener un peso normal.

            El término bulimia nerviosa deriva de los términos griego “hambre de buey” y latino “nerviosa”. En algunos pacientes la bulimia nerviosa puede representar un intento fracasado de anorexia nerviosa, ya que ambas comparten el objetivo de alcanzar extrema delgadez, aunque la bulimia se da en individuos menos capaces de mantener una semiinanición prolongada hambre intensa de forma tan sistemática como los pacientes con anorexia nerviosa restrictiva. En otro casos, los atracones de comida representan episodios de “dietas revolucionarias” en las que se cede a ataques de hambre causados por los esfuerzos para restringir la ingesta con el fin de mantener un grado de delgadez socialmente aceptable. Otros pacientes utilizan los atracones como una forma de automedicación en épocas de angustia emocional. Independientemente de la causa, los atracones de comida provocan pánico, ya que los individuos sienten que han perdido el control sobre lo que comen, y llevan a intentos secundarios de evitar el temido aumento de peso mediante una gama de comportamientos compensatorios, como purgas o ejercicio excesivo. (Kaplan y Sadock, 2015)

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Hacerse pipí en niños y jóvenes: Enuresis, trastorno de la excreción (4)

            La enuresis se ha observado en diferentes países europeos, africanos y asiáticos, así como en Estados Unidos. A nivel nacional, las tasas de prevalencia son notablemente similares y hay una gran similitud entre las trayectorias de desarrollo encontradas en los diferentes países. Hay tasas muy altas de enuresis en los orfanatos y en otro tipo de internados, lo cual está probablemente relacionado con el modo y el ambiente en que se produce el aprendizaje para ir al baño.

            La enuresis nocturna es común entre los niños. La incontinencia diurna es más frecuente entre las niñas. El riesgo relativo de tener un hijo que desarrolle enuresis es mayor cuando el padre ha sido enurético que cuando la madre ha sido enurética.

            El grado de deterioro asociado a la enuresis está condicionado por las limitaciones de las actividades sociales del niño (p. ej., no poder ir de campamentos) o por los efectos sobre su autoestima, el grado de ostracismo social al que lo someten sus compañeros y el enfado, castigo y el rechazo por parte de los cuidadores.

            Para realizar el diagnóstico diferencial no hay que confundirlo con:

Vejiga neurogénica u otra afección médica. El diagnóstico de enuresis no se realiza cuando existe una vejiga neurogéna  u otra afección médica capaz de causar poliuria o urgencia (p. ej., una diabetes mellitus no tratada o la diabetes insípida), ni durante una afección aguda de la vía urinaria. Sin embargo, el diagnóstico es compatible con dichas afecciones si la incontinencia urinaria ya era habitual antes de la aparición de las otras afecciones médicas o si persiste después de haber instaurado un tratamiento correcto de las mismas.

Efectos secundarios de la medicación. La enuresis puede aparecer durante el tratamiento con medicación antipsicótica, diuréticos y otros fármacos capaces de producir incontinencia. En ese caso, el diagnóstico no debe hacerse aisladamente, sino que puede constar como efecto secundario de la medicación. Sin embargo, se puede realizar un diagnóstico de enuresis si la incontinencia urinaria ya era habitual antes del tratamiento con la medicación.

            Aunque la mayoría de los niños no presenta un trastorno mental comórbido, la prevalencia de síntomas conductuales comórbidos es mayor en los niños con enuresis que en los niños sin enuresis. En una parte de los niños con enuresis también se producen retrasos del desarrollo del habla, del lenguaje, del aprendizaje y de las habilidades motoras. Puede haber encopresis, sonambulismo y trastorno de terrores nocturnos. Las infecciones de las vías urinarias son más frecuentes en los niños con enuresis, especialmente en el subtipo diurno, que en los niños que contienen la orina.

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Hacerse pipí en niños y jóvenes: Enuresis, trastorno de la excreción (3)

            En cuanto al desarrollo y curso de la enuresis, se han descrito dos tipos de curso: un tipo “primario”, cuando la persona nunca ha desarrollado continencia urinaria, y un tipo “secundario”, cuando el trastorno se produce después de haber alcanzado un período de continencia urinaria. No hay diferencias en cuanto a la prevalencia de los trastornos mentales comórbidos entre los dos tipos. Por definición, la enuresis primaria empieza a la edad de 5 años. La edad más probable para el inicio de la enuresis secundaria es entre los 5 y 8 años, aunque puede producirse a cualquier edad. Después de los 5 años, el porcentaje de remisión espontánea es del 5-10 % por año. Aunque la mayoría de los niños con dicho trastorno desarrolla continencia urinaria en la adolescencia, en un 1% de los casos el trastorno continúa en la edad adulta. La enuresis diurna es infrecuente después de los 9 años. Mientras que la incontinencia diurna ocasional no es rara en la infancia media, es significativamente más frecuente en aquellos que presentan enuresis nocturna persistente. Cuando la enuresis persiste hasta alcanzar la infancia tardía o la adolescencia, se puede producir un aumento en la frecuencia de la incontinencia, mientras que la continencia en la infancia temprana se asocia habitualmente a una disminución en la frecuencia de noches húmedas.

            Con relación a los factores de riesgo y pronóstico se dividen en 2 rubros:

Ambientales.   Se han señalado varios factores predisponentes a la enuresis entre los que están el retraso o la laxitud del aprendizaje para ir al baño y el estrés psicosocial.

Genéticos y fisiológicos.   La enuresis se ha asociado a retrasos del desarrollo normal de los ritmos circadianos de la producción de orina, lo que origina poliuria nocturna o anormalidades de la sensibilidad del receptor central de vasopresina y deterioro funcional de la capacidad de la vejiga con hiperreactividad de la misma (síndrome de la vejiga inestable). La enuresis nocturna es un trastorno genéticamente heterogéneo. La heredabilidad se ha demostrado en estudios de familias, de gemelos y de segregación. El riego de enuresis nocturna en la infancia es aproximadamente 3,6 veces mayor en los hijos de madres enuréticas y 10,1 veces mayor en caso de incontinencia urinaria paterna. La magnitud del riesgo de presentar enuresis nocturna y la del riesgo de incontinencia diurna son similares.

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Hacerse pipí en niños y jóvenes: Enuresis, trastorno de la excreción (2)

            El principal rasgo de la enuresis es la emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa. Suele ser involuntaria, aunque en ocasiones puede ser intencionada. Para establecer un diagnóstico de enuresis, la emisión de orina debe producirse al menos 2 veces por semana durante al menos 3 meses consecutivos, o debe causar malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico (laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento. La persona debe haber alcanzado una edad en la que esté previsto que es capaz de contener la orina (una edad cronológica de al menos 5 años o, en los niños con retraso del desarrollo, una edad mental de al menos 5 años). La incontinencia urinaria no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., un diurético, un antipsicótico) u otra afección médica (p. ej., diabetes, espina bífida, epilepsia).

            En el transcurso de la enuresis nocturna, en ocasiones, la emisión se produce durante el sueño REM, y en estas circunstancias, el niño puede recordar el sueño en el que se ha producido la micción. Durante la enuresis diurna, el niño demora la emisión hasta que aparece la incontinencia, en ocasiones debido a la reticencia a usar el baño por ansiedad social o por alguna inquietud relacionada con las actividades escolares o lúdicas. El episodio de enuresis se produce principalmente a primera hora de la tarde o en los días de colegio y puede estar asociado a síntomas de conducta disruptiva. La enuresis suele persistir después del tratamiento de las infecciones asociadas.

            La prevalencia de la enuresis es del 5-10% en los niños de 5 años, del 3-5% en los niños de 10 años y de alrededor del 1% en las personas de 15 o más años.

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